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DÉCLARATION INDIVIDUELLE DE CAPACITE ET D’ACCEPTATION DES RISQUES LIES A L’UTILISATION D’UN VÉHICULE MOTORISE DE TYPE « SCOOTER ou MOTO »
Formulaire à remplir en ligne avant son envoi …
Je soussigné(e),
Votre nom et prénom
(obligatoire)
Votre adresse :
(obligatoire)
Code postal et ville :
(obligatoire)
N° de permis de conduire :
(obligatoire)
Votre e-mail
(obligatoire)
N° de téléphone :
(obligatoire)
Utiliser pour ladite randonnée un véhicule de type : (Indiquer le véhicule utilisé: Marque, Modèle, Année)
(obligatoire)
Je déclare par les présentes : /
(obligatoire)
Avoir commandé un service de randonnée à moto auprès de l’entreprise « RT MOTO RUN » -//-
Être conscient des risques liés à la pratique de la Moto existant dans le cadre d'initiations encadrées -//-
Porter moi-même la responsabilité de ses propres actes interprétations et conséquences -//-
Que l’organisateur ainsi que l’encadrant ne sauraient être tenus pour responsable en cas : -//-
d'accidents de pannes - de dommages physiques matériels ou financiers de toutes natures -//-
d'infractions aux règles du code de la route et autres dysfonctionnements -//-
Que mes capacités corporelles et mentales me permettent de faire une randonnée à moto -//-
Être âgé de minimum 18 ans -//-
Détenir un permis de conduire adéquat et valable à la réglementation en vigueur à la date de signature des présentes -//-
M’engager à rouler équipé de vêtements adaptés à la pratique sur route ou en tout terrain et de protections nécessaires -//-
gants - casques - chaussures fermées - pantalon - veste -//-
Que l'état de mon véhicule est conforme aux critères de sa carte grise homologué -//-
Que mon véhicule est assuré et en état correct de fonctionnement -//-
Telle que la pression des pneus - absence de messages d’erreur ou d’avertissement de l’ordinateur de bord -//-
M’engager à respecter - le code de la route l'environnement - les autres usagers et les instructions du guide -//-
M’engager à ne pas utiliser d’appareils électroniques de type GPS d'un smartphone -//-
de nature à troubler ma concentration pendant la conduite de mon véhicule -//-
Date d'acceptation et de validation numérique le :
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